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消费者教育/CONSUMER EDUCATION

 

理赔须知

1.什么是理赔?
答:理赔是指被保险人在保险事故发生后向保险公司报案提出索赔申请,保险公司经过审核后决定赔付方式以及保险金的过程。主要包括:核实是否发生了保险事故;对保险事故进行费用与责任的核定;对责任义务的履行。

2.理赔的原则有哪些?
答:有保险利益原则、最大诚信原则、补偿原则、近因原则等。
    保险利益原则:投保人对保险标的应当具有保险利益。常见投保关系为本人、配偶、子女、父母等。
    最大诚信原则:保险合同当事人订立合同时及在合同有效期内,应依法向对方如实提供影响合同订立的全部实质性重要事实,同时全面遵守和履行合同的约定与承诺。
    补偿原则:保险合同生效后,当保险标的发生保险责任范围内的损失时,被保险人有权依据合同的约定获得保险赔偿,这一赔偿不得超过被保险人实际的损失或支出的费用。
    近因原则:是指造成某种结果的直接、有效、起决定性作用的原因。近因原则在保险中体现为,保险赔偿与保险金给付的先决条件是造成保险标的损害后果的近因必须是保险责任事故。

3.理赔的过程大致是什么?
答:大致分为如下步骤,具体可能因保险公司不同而存在差异。
    客户报案及书面申请:客户通过电话等形式向保险公司报案,并提交书面申请,同时提交理赔所需资料文件。
    理赔受理:保险公司受理该案件。
    调查核实:保险公司向医院或警方等核实保险事故等相关情况。必要时可能会要求客户进行身体检查。
    审核计算:保险公司理赔人员进行损失或补偿理算,以得出赔付金额。
    决定通知:保险公司书面通知客户是否可以赔付以及赔付金额。
    保险金给付与领取:保险公司通过转账或支票或客户到公司领取现金的方式实现保险金给付。
    身体检查是指在申请保险金时,保险公司有权要求被保险人在指定的医院进行身体检查 以确认保险事故的发生及责任。

4.一旦发生保险事故,应该怎么办?
答:一般在事故发生后3-5日内(具体时间会因保险公司不同而有差异),通知保险营销员或保险公司(拨打客服电话),由他们告知您应该注意的事项并指导您办理理赔申请。
    应当注意的是,一般合同上都约定了报案时间,对于超过报案时间而导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的,则由投保人(或被保险人、受益人)承担相应的责任,但因不可抗力导致的除外。

5.忘记通知保险公司怎么办,有时间限制吗?
答:一般健康险合同的保险金申请权利,自被保险人或受益人知道保险事故发生之日起二年内不行使而消失。
    寿险合同的保险金申请权利,自被保险人或受益人知道保险事故发生之日起五年内不行使而消失。

6.提出理赔申请时一般需要提交哪些文件?
答:一般包括:保险合同,身份证复印件,门急诊病历(出院小结)原件,医疗费用收据原件等。在提出申请时还需要根据具体产品的规定提供其他资料,请咨询保险营销员或保险公司,以免遗漏。
    例如:被保险人如果提出一般住院费用补偿医疗保险理赔申请,需要提供如下文件:
    保险合同,被保险人身份证复印件,门急诊病历原件,诊断证明书原件,出院小结原件,医疗费用收据原件,住院费用清单等。保险公司还可要求提供与保险事故相关的其它文件。
    如果被保险人提出申请重大疾病保险金,则应提供保险合同,被保险人身份证复印件,门急诊病历原件,诊断证明书原件,出院小结原件(若住院),病理报告书原件,相关检查报告原件。
    如果身故,则受益人还需提供受益人身份证复印件,被保险人注销户口的户口本,死亡证明,火化证明等。

7.因保险事故就诊的医疗费用收据原件遗失了怎么办?
答:医疗费用收据原件遗失,对于费用补偿型险种(实报实销)则无法赔付,定额给付型险种可依据复印件赔付。

8.一般从提出理赔申请到得到赔偿需要多长时间,保险公司是如何进行给付保险金的?
答:本公司在一般情况下,对于申请资料齐全、事故责任明确且无需理赔调查的案件,将在收到理赔申请之日起5个工作日内结案。在公司决定赔付的情况下,一般在同意赔付后10日内,客户可以收到理赔金。

9.哪些因素会影响理赔速度?
答:报案不及时造成事故认定困难、相关资料遗失或再补办中、就诊治疗尚未全部结束、无法确定事故是否属于保险责任而提请调查、因涉及司法而法院未审理完毕等因素都有可能影响理赔速度。

10.在非定点医院就医,能否获得理赔?
答:在医疗保险合同中,保险公司为了加强风险管控,保证被保人的诊治质量,通常会要求被保险人在公司指定或认可的医疗机构就医治疗,例如本公司指定或认可的医疗结构为卫生部指定的二级及二级以上医院。而对于在非指定或认可的医疗机构就医所发生的费用,保险公司通常不会予以理赔。

11.发生紧急情况,来不及到指定医院就诊怎么办?
答:发生紧急事故的24小时之内,若确实需要就近治疗,则可到最近的医院就诊,但后续复诊或住院等还应到前述指定或认可医院进行。

12.常见的保险公司责任免除有哪些?
答:保险公司的责任免除事由分为法定免责事由和合同约定的免责事由。
    法定免责事由是指《保险法》规定的保险公司责任免除的事由,具体包括违反如实告知义务、保险欺诈、故意行为、自杀行为、犯罪行为等。合同约定的责任免除是在保险合同中列明的免责事由和除外责任,例如对于先天性畸形,遗传性疾病,精神疾病等在合同中约定为责任免除等。

13.投保前已有疾病可以理赔吗?
答:不予赔付,而且在投保时必须如实告知。

14.投保前的已有疾病未如实告知,理赔时会怎样?
答:对于未如实告知,除了不予赔付外,保险公司还可能解除保险合同并不退还保费。

15.先天性疾病可以赔付吗,如何认定的?
答:大多条款已约定先天性疾病不能赔付,其认定依据为世界卫生组织出版的国际疾病分类(ICD-10)中属于“先天性畸形、变形和染色体异常”。例如副乳、卵巢冠囊肿、先天性髋关节发育不良、唇腭裂等。

16.什么是疾病的等待期(也称观察期),在等待期内发病可以理赔吗?
答:等待期是指保险合同生效后一段时间内(通常为30天或90天)发生的疾病或症状,保险公司不负给付保险金的责任。

17.时下流行的整形美容等是否能得到赔付?
答:整形美容均在合同的责任免除范围内,是无法得到赔付的。

18.在两家或两家以上保险公司投保,可以重复理赔吗?
答:对于费用补偿型产品,一般不能重复获得补偿,即后一家保险公司只赔付前一家未报销的部分。当发生两家保险公司都需要提供住院费用单据的情况时,通常保险公司之间会采取首先报销的公司留存单据复印件并在原件上加盖已理赔若干费用的印章,再由被保险人至第二家保险公司进行保险理赔。
    对于费用补偿型医疗保险之外的其他健康保险产品,一般都可以重复理赔,具体还要以产品约定为准。

19.同一疾病能否多次理赔?
答:因同种疾病反复就诊住院,能否多次理赔要看所投保的产品是否有相关约定。一般情况下,属于合理治疗的,并且没有超过合同约定的时间或费用范围的,都可以得到补偿。

20.理赔后能否续保,是否保证续保?
答:理赔后能否续保要看所投保的产品的约定。有的保险公司可能会采取增加保费、增加除外责任的形式来同意续保。如果合同中有保证续保条款,那么即使进行过理赔也可以得到正常续保。
    保证续保条款是指在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。